Un importante fattore di rischio per co-infezioni sia batteriche che fungine è l’influenza. Queste co-infezioni sono frequenti ed, in maniera indipendente, possono peggiorare l’outcome dei pazienti colpiti. Colpiscono maggiormente pazienti critici con insufficienza respiratoria virus-correlata e influenza virus-related critical illness. Le co-infezioni batteriche conosciute da più tempo sono ad esempio quelle da S. pneumoniae o S.aureus, mentre di recente è stata dimostrata l’importanza dell’Aspergillus come causa di co-infezioni fungine.
Che cos’è l’Aspergillus?
L’Aspergillus è un tipo di fungo filamentoso che si trova in maniera diffusa nell’ambiente (all’interno come pure all’aperto). Esso è frequentemente presente sul terreno, nelle piante, nei condotti di ventilazione e nelle polveri in sospensione nell’aria. Questi miceti sono quindi inevitabili.
La maggior parte delle persone possono inalare queste spore quotidianamente ma per le persone con un sistema immunitario sano respirare Aspergillus non è dannoso; al contrario, le persone che hanno un sistema immunitario indebolito possono contrarre un’infezione detta Aspergillosi, che di solito colpisce il sistema respiratorio con segni e gravità di intensità variabile.
Tipi di Aspergillosi
Le patologie indotte da Aspergillus spp. racchiudono diverse manifestazioni cliniche che si possono suddividere in tre categorie:
- Aspergillosi polmonare: quando il fungo raggiunge una cavità polmonare dove è in grado di accrescersi formando una massa detta “aspergilloma”. Questa massa micotica può aumentare gradualmente di dimensioni fino a distruggere il tessuto polmonare, pur solitamente non diffondendosi in altre aree.
- Aspergillosi broncopolmonare allergica: quando la mucosa che riveste le vie aeree viene colonizzata dall’ aspergillus, in alcune persone affette da asma o fibrosi cistica si manifesta una reazione allergica cronica con tosse, respiro sibilante e febbre.
- Aspergillosi invasiva: si manifesta nei polmoni, ma si diffonde in maniera molto veloce al cervello, al cuore, al fegato e ai reni attraverso il flusso sanguigno, diventando così molto aggressiva. Soprattutto nelle persone con sistema immunitario compromesso la diffusione avviene in maniera molto rapida.
IPA: Aspergillosi polmonare invasiva
L’Aspergillosi polmonare invasiva (IPA) è stata considerata per lungo tempo la patologia dei pazienti portatori di gravi condizioni di deficit immunologico, come gli onco-ematologici, i sottoposti a trapianto e coloro che sono affetti da alterazioni dei linfociti T.
Negli ultimi anni, invece, un numero crescente di studi hanno dimostrato che in presenza di influenza grave si può sviluppare aspergillosi polmonare invasiva, come superinfezione sia in pazienti immuno-compromessi che in pazienti che non presentano i tipici fattori di rischio di immunosoppressione, benché in percentuali minori.
Dai dati pubblicati si evince che dal 2009, anno dell’inizio della pandemia influenzale A/H1N1, si è registrato un aumento dei casi di co-infezione fungina, probabilmente in relazione alla disponibilità di test diagnostici.
Il virus dell’influenza si replica principalmente nell’epitelio respiratorio, in cui altera il normale sistema muco-ciliare e innesca il processo infiammatorio, meccanismo che potrebbe facilitare lo sviluppo di infezione da Aspergillus spp.
Inoltre, altri fattori di rischio per lo sviluppo di IPA sono:
- l’uso di corticosteroidi, utilizzati spesso per il paziente critico con insufficienza respiratoria grave;
- l’uso di antibiotici ad ampio spettro che può causare un’alterazione della flora microbica delle vie respiratorie superiori.
Opzioni Terapeutiche
L’Aspergillosi Polmonare invasiva richiede generalmente un trattamento aggressivo con voriconazolo o isavuconazolo.
La somministrazione più comune del voriconazolo è quella endovenosa perché riduce il rischio di scarso assorbimento; tuttavia, questo antimicotico presenta una farmacocinetica non lineare e diverse interazioni farmacologiche. L’isavuconazolo si preferisce a quest’ultimo perché ha un’emivita più lunga, una farmacocinetica più lineare e minori interazioni farmacologiche.
Nei casi in cui è controindicato l’utilizzo di voriconazolo – in pazienti con insufficenza epatica o in caso di resistenza agli azoli- viene prescritta l’Amfotericina B, efficace anche se più tossica.
La terapia di combinazione con voriconazolo ed echinocandine viene raccomandata dalle linee guida solo in quelle regioni dove la resistenza ambientale di Aspergillus agli azoli è superiore al 10%.
Conclusioni
In questi ultimi due anni sono state registrate forme di aspergillosi polmonare invasiva anche in pazienti con forma severa di COVID-19 sottoposti a ventilazione meccanica. Questo può far pensare ad un meccanismo di sovra infezione simile a quello che si verifica nei pazienti con severe influenza virus-related critical illness che, se non diagnosticato in tempo, può portare a morte.
L’influenza-associated Aspergillus ha un’incidenza di circa il 20% rispetto alle co-infezioni batteriche ed è associata a un aumentato rischio di morte nei pazienti con influenza grave. Per aumentare le probabilità di sopravvivenza dei pazienti critici è essenziale mantenere un elevato livello di sospetto clinico e un approccio diagnostico-terapeutico corretto e precoce.
FONTI
https://www.msdmanuals.com/it-it/casa/infezioni/infezioni-micotiche/aspergillosi.
Vanderbeke L, Spiet I Breynaert C et al. Invasive pulmonary aspergillosis complicating severe influenza:epidemiology,diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis 2018;31:471-80.
ECDC. Influenza associated invasive pulmonary aspergillosis, Europe 30 november 2018. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/aspergillus-and-influenza-rapid-risk-assessment-november-2018.
