DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA DELL’ ASMA
L’asma è una condizione patologica caratterizzata da un’infiammazione diffusa delle vie aeree, provocata da vari stimoli che provocano broncocostrizione.
I sintomi più comuni sono: colpi di tosse episodici e ricorrenti, dispnea, senso di costrizione toracica e respiro sibilante.
Nell’asma lieve i sintomi si verificano solo di rado e sono dovuti principalmente ad esposizione ad allergeni o inquinanti atmosferici, o possono verificarsi dopo un’infezione virale delle prime vie respiratorie. Forme più gravi di asma sono associate a restringimento cronico delle vie respiratorie e conseguente danneggiamento della funzione respiratoria stessa, e sono spesso dovute ad ispessimento dei tappi di muco nel lume bronchiale.
L’asma ha un’eziologia multifattoriale, caratterizzata principalmente dalla combinazione di componenti genetici e fattori ambientali. Il classico modello immunologico dell’asma la identifica come una malattia mediata da immunoglobuline reaginiche (IgE).
Sono stati identificati più di 100 geni predisponenti all’asma; i principali coinvolgono la famiglia delle cellule T-Helper di Tipo 2. Tra i vari esempi ricordiamo: i geni che codificano per alcune interleuchine come IL-4 e IL-13, i geni responsabili dell’immunità innata come CD14, e i geni che partecipano all’infiammazione cellulare.
Tra i fattori ambientali, invece, ricordiamo:
- Esposizione all’allergene (come acari della polvere e animali domestici)
- Dieta (correlazione tra l’insorgenza dell’asma e una dieta a basso contenuto di Vitamine C ed E)
- Fattori perinatali (come la giovane età materna, la scarsa alimentazione materna, la prematurità e il basso peso alla nascita).
FARMACOLOGIA DELL’ASMA
I farmaci più efficaci per il “sollievo a breve termine” dell’asma sono i rilascianti della muscolatura bronchiale, tra i quali ricordiamo:
Farmaci Simpaticomimetici
Gli agonisti adrenergici svolgono diverse funzioni fisiologiche nel trattamento dell’asma: rilasciano la muscolatura liscia delle vie aeree ed inibiscono la liberazione dai mastociti di mediatori bronco costrittori; diminuiscono inoltre la permeabilità capillare ed aumentano l’attività ciliare. Tra i farmaci simpatico mimetici quelli maggiormente utilizzati nell’asma sono i β₂ selettivi.
Sono efficaci a seguito di somministrazione inalatoria o per via orale, hanno una buona selettività per il recettore β₂ e una discreta durata d’azione.
Tra essi ricordiamo: Salbutamolo,Salmeterolo,Formoterolo, Terbutalina, Orciprenalina e Pirbuterolo (N.b. Orciprenalina e Pirbuterolo non sono più disponibili in Italia).
Una volta somministrati per via inalatoria, entro 15-30 minuti provocano broncodilatazione che persiste per circa 3-4 ore. Tutti possono inoltre essere somministrati in soluzione fisiologica mediante erogazione da un nebulizzatore manuale.
Tra questi, il Salmeterolo e il Formoterolo sono agonisti β₂ adrenergici a lunga durata d’azione (12 ore o più) e tale caratteristica è conferita dalla loro notevole liposolubilità, che permette loro di dissolversi in elevate concentrazioni nella membrana della cellula muscolare liscia, agendo da “deposito a lento rilascio” per i recettori.
Poiché non sono dotati di attività antinfiammatoria, gli agonisti β₂ adrenergici non vengono utilizzati in monoterapia nel trattamento dell’asma, ma in associazione ai glucocorticoidi per via inalatoria.
Metilxantine
I tre farmaci più importanti della famiglia delle metilxantine sono: Teofillina (1,3- dimetilxantina), Teobromina (3,7- dimetilxantina), e Caffeina (1,3,7-trimetilxantina).
Le metilxantine inibiscono diverse isoforme delle fosfodiesterasi (PDE), ma l’isoforma maggiormente coinvolta negli effetti di questi farmaci sulle vie respiratorie è quella di tipo 4 (PDE4). L’inibizione della fosfodiesterasi in queste cellule riduce il rilascio di citochine e di chemochine, portando così ad una riduzione della migrazione ed all’attivazione di cellule immunitarie.
Tra le metilxantine, la Teofillina è il broncodilatatore più efficace ed è stato dimostrato più volte il suo effetto nell’alleviare l’ostruzione delle vie aeree nell’asma acuto e nel ridurre la gravità dei sintomi.
Il controllo “a lungo termine” dell’asma è raggiunto più efficacemente mediante l’utilizzo di:
Glucocorticoidi inalatori
Questa classe di farmaci non rilascia la muscolatura liscia delle vie aeree per azione diretta, ma provoca riduzione della reattività bronchiale e riduzione della frequenza delle riacutizzazioni di asma se somministrata come terapia cronica.
La loro efficacia è riconducibile ai numerosi effetti antinfiammatori in parte derivanti dall’inibizione di citochine pro infiammatorie.
A causa dei gravi effetti collaterali della terapia cronica, la somministrazione di glucocorticoidi per via orale o parenterale è limitata ai pazienti che richiedono una terapia più complessa e che non rispondono efficacemente al trattamento con broncodilatatori.
Il metodo più efficace per evitare gli effetti collaterali sistemici dovuti alla terapia con i glucocorticoidi è la loro somministrazione per aerosol. L’introduzione di glucocorticoidi come Beclometasone, Budesonide, Flunisolide, e Fluticasone ha reso possibile far arrivare i glucocorticoidi alle vie aeree con il minimo assorbimento sistemico.
A differenza dei farmaci β₂ agonisti e della Teofillina, la somministrazione cronica di glucocorticoidi per via inalatoria riduce la reattività bronchiale.
Anticorpi monoclonali anti- IgE
Un approccio del tutto nuovo alla terapia dell’asma sfrutta i traguardi conseguiti dalla biologia molecolare con la neutralizzazione dell’anticorpo IgE.
Omalizumab (anticorpo monoclonale anti IgE) inibisce il legame dell’IgE sui mastociti, non attivando le IgE già legate a tali cellule e pertanto non provoca degranulazione mastocitaria.
La somministrazione di Omalizumab per 10 settimane ad individui con asma riduce i livelli di IgE plasmatiche, diminuendo così l’intensità della risposta broncospastica; la somministrazione ripetuta diminuisce la gravità dell’asma e riduce la richiesta di glucocorticoidi in pazienti con asma moderata-grave. I pazienti che più probabilmente rispondono all’utilizzo del farmaco sono quelli con maggiori necessità, cioè pazienti con una storia di esacerbazioni ripetute, alto fabbisogno di glucocorticoidi e scarsa funzione polmonare.
ASMA E COVID-19
In Italia, l’asma è una delle patologie più diffuse. Durante il periodo influenzale, ai timori dei pazienti asmatici quest’anno se ne aggiunge un altro: il Nuovo Coronavirus.
Sars-Cov-2 è caratterizzato, nelle sue forme gravi, da polmonite; quest’ultima porta ad una sindrome da stress respiratorio acuto che può essere fatale. Da ciò scaturiscono preoccupazioni riguardo un aumento del rischio di contagio nei pazienti asmatici.
I dati raccolti fino ad ora sembrano essere tranquillizzanti; qualsiasi infezione polmonare può provocare un peggioramento dell’asma, ma dalle evidenze scientifiche attualmente disponibili non sembra emergere né che i pazienti asmatici contraggano il virus più facilmente, né che in questi soggetti COVID-19 sia più aggressivo rispetto al resto della popolazione.
Diverse le ipotesi postulate per spiegare questi dati:
In primis è possibile che i soggetti asmatici gravi, consapevoli delle loro condizioni e della possibilità che i virus possano portare a riacutizzazioni, abbiano seguito in maniera più rigida e severa le regole del distanziamento sociale e dell’igiene, oltre a seguire in maniera più ligia la propria terapia.
Un’altra ipotesi è legata alla possibilità che i corticosteroidi inalatori – terapia d’elezione nel trattamento dell’asma grave – possano prevenire o attenuare lo sviluppo di infezioni da SARS-CoV- 2.
