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BPCO: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva è una malattia polmonare caratterizzata da una limitazione cronica al flusso aereo causata in parte da una alterazione a carico delle piccole vie aeree (bronchite ostruttiva) e in parte dalla distruzione della superficie deputata agli scambi gassosi (enfisema polmonare). Tali alterazioni costituiscono le basi strutturali dell’ostruzione bronchiale che può essere persistente ed evolutiva in alcuni individui.

I Fattori di rischio, sono:

  • FUMO DI TABACCO: diversi studi indicano che circa un terzo dei pazienti con asma e BPCO è fumatore, in quest’ultimi le ostruzioni polmonari croniche diventano evidenti in tarda mezza età.
  • INQUINAMENTO: le polveri sottili possono essere inalate e trasportate in profondità nei polmoni; includiamo l’inquinamento ambientale da biomasse per cucinare e riscaldare in abitazioni scarsamente ventilate, l’inquinamento atmosferico e l’esposizione professionale.
  • INFEZIONI: sia virali che batteriche, possono contribuire alla patogenesi e alla progressione della BPCO o anche nella riacutizzazione.
  • FATTORI GENETICI: nello specifico parliamo del deficit ereditario grave di alfa-1 antitripsina, un importante inibitore della serin-proteasi. Fattore raro e più comune negli individui di origine Nord-Europea.

Questi sono in grado di attivare un processo infiammatorio sia a livello broncopolmonare sia sistemico, risultando potenzialmente dannosi nei pazienti che sviluppano la malattia.

I sintomi respiratori più comuni comprendono:

  • Dispnea cronica e progressiva (sintomo più caratteristico).
  • Tosse cronica: nel 30% dei pazienti.
  • Espettorazione.

La sospetta diagnosi di BPCO in pazienti che presentano i sintomi sopra indicati e una storia di esposizione a fattori di rischio va confermata mediante spirometria, strumento in grado di dimostrare la presenza di una ostruzione bronchiale.

Trattamento farmacologico della BPCO

In primo luogo, ai pazienti affetti da BPCO si raccomanda il vaccino anti-influenzale (soprattutto ai più anziani) ed ai fumatori di sospendere l’abitudine tabagica.

Tutti i casi di BPCO non vengono trattati in egual modo, prima di impostar un trattamento bisogna valutare la gravità dell’ostruzione bronchiale, la risposta alle diverse terapie, la presenza di altre complicanze.

Qui di seguito un elenco dei trattamenti che vengono raccomandati in base al livello di gravità della malattia e dei sintomi.

BPCO al primo stadio: lieve

Si tratta di pazienti con pochi sintomi, per cui è sufficiente (oltre all’esecuzione della vaccinazione antiinfluenzale e alla sospensione dell’abitudine tabagica) una terapia al bisogno con un broncodilatatore a breve durata d’azione per controllare la dispnea.

I FARMACI BRONCODILATATORI hanno un ruolo centrale nella gestione dei sintomi, agiscono sul tono della muscolatura liscia bronchiale portando alla dilatazione delle vie aeree e di conseguenza al miglioramento del flusso espiratorio.

BPCO dallo stadio II (moderata) allo stadio IV (molto grave)

Durante l’attività giornaliera, quando la dispnea non è alleviata al bisogno dal trattamento con broncodilatatori a breve durata d’azione, è raccomandato il trattamento con broncodilatatori a lunga durata d’azione perché più efficace. Ciò non toglie che i pazienti che si trovano in questi stadi della malattia non possano aggiungere alla regolare terapia  (se necessario) dei broncodilatatori a breve durata d’azione.

Parliamo di:

BETA-2 AGONISTI: essi vanno ad agire sui recettori Beta2-adrenergici esplicando un’azione di antagonismo funzionale alla broncocostrizione e ottenendo così un rilassamento della muscolatura liscia delle vie aeree. Si preferisce la somministrazione per via inalatoria perché quella orale porta ad avere un effetto dopo più tempo ed un maggior numero di effetti collaterali.

Beta 2-agonisti a lunga durata d’azione hanno un efficacia d’azione di 12 o 24 ore, quindi vengono utilizzati per mantenere le vie aeree pervie durante il giorno o la notte.  Ad es. Formoterolo, Salmeterolo, Indacaterolo e Olodaterolo.

Beta2-agonisti a breve durata d’azione terminano la loro efficacia dopo 4-6 ore.

ANTICOLINERGICI: nei pazienti con BPCO la loro azione principale è quella di bloccare gli effetti dell’acetilcolina sui recettori M3 presenti a livello bronchiale, evitando che i muscoli intorno alle vie aeree si irrigidiscano. Questa combinazione rende le vie aeree pervie e consente di espellere il muco dai polmoni più facilmente tramite la tosse.

Gli anticolinergici inalatori a breve durata d’azione hanno un effetto più lungo rispetto ai Beta2-agonisti a breve durata d’azione: esercitano un azione fino a 8 ore; invece quelli a lunga durata di azione come il tiotropio hanno una durata d’azione superiore a 24h.

BPCO tra stadio III (grave) e stadio IV (molto grave) e una storia di ripetute riacutizzazioni

È raccomandato aggiungere alla terapia regolare (di solito ai beta-2 agonisti) i corticosteroidi per via inalatoria perché sono in grado di migliorare lo stato infiammatorio e ridurre la frequenza delle riacutizzazioni.

Ad es. Formoterolo/beclometasone, Formoterolo/Budesonide, Salmeterolo/fluticasone

BPCO con stadio IV (grave)

Alla regolare terapia bisogna aggiungere ossigenoterapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria e, inoltre, prendere in considerazione la terapia chirurgica.

Bisogna precisare che in pazienti con BPCO, in cui i sintomi non si riescono a tenere sotto controllo con un singolo trattamento (un solo tipo di broncodilatatore), la combinazione con broncodilatatori con diverso meccanismo e durata d’azione può aumentare l’entità della broncodilatazione; di solito anche con meno effetti collaterali.

Ad esempio: Combinare in un unico device un beta2-agonista a lunga durata d’azione (LABA) e un anticolinergico a lunga durata d’azione (LAMA), in pazienti con BPCO da moderata a grave, ha dato risultati ottimi.

Per questo tipo di trattamento, nel 2015, venne istituito il primo piano terapeutico con prescrivibilità riservata solo allo specialista pneumologo, internista, geriatra e allergologo. Successivamente, nel 2018, è stato varato il primo piano terapeutico per la triplice terapia LABA/LAMA/ICS (corticosteroide per via inalatoria).

Quest’ultima terapia di mantenimento è raccomandata per pazienti adulti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva da moderata a severa e affetti anche da riacutizzazioni ricorrenti o gravi, per i quali l’associazione di un LABA+ICS o l’associazione di LABA/LAMA non costituiscono un trattamento adeguato.

Nel 2021 con la nota AIFA n. 99 cambiano le modalità di prescrizione di questi farmaci per la terapia di mantenimento della BPCO, ovvero:

  1. I FARMACI PRESCRIVBILI SOLO DA PARTE DEL PNEUMOLOGO o internista del SSN operante presso strutture identificate dalle Regioni e dotate della strumentazione diagnostica necessaria  (classificato come A/RRL/PT) sono i device contenenti LAMA+LABA+ICS.
  2. I FARMACI SENZA OBBLIGO DI PRESCRIZIONE SPECIALISTICA (quindi possono essere prescritti dal MMG) sono i LABA e LAMA in singola terapia, i LABA/LAMA in associazione e i LABA+ICS. Classificati come A/RR/Nota 99.

Ovviamente nella scelta del farmaco o dell’associazione si dovrà tener conto dalla combinazione di diversi fattori:

  • PAZIENTE: corretta tecnica inalatoria e aderenza della terapia
  • FARMACO: efficacia e sicurezza. La somministrazione dei farmaci per via inalatoria consente al principio attivo di raggiungere un’elevata concentrazione nelle vie aeree con un’azione rapida e dando minori effetti collaterali sistemici nell’organismo rispetto ai farmaci assunti per via orale o parenterale.
  • DEVICE: erogazioni di dosi costanti, precise e deposizione polmonare del farmaco

La BPCO è una condizione patologica cronica e complessa che tende ad evolvere progressivamente verso stati di maggiore gravità.

Il controllo della sua progressione richiede l’eliminazione dei fattori di rischio e l’esecuzione di un trattamento farmacologico e non farmacologico, adeguato e protratto nel tempo, che deve essere adattato alle caratteristiche del singolo paziente, valutando l’opportunità di una crescente intensità sulla base di indicatori clinici e funzionali.

È necessario inoltre tenere in debita considerazione la presenza di complicanze e co-morbilità, soprattutto cardiovascolari e metaboliche.

FONTI

  1. La medicina della complessità : BPCO e comorbidità / a cura di Gian Franco Gensini, Leonardo M. Fabbri, Massimo Fini, Carlo Nozzoli. – Firenze : Firenze University Press, 2010.
  2. https://www.aifa.gov.it/nota-99

 

Dott.ssa Antonella Perrone

Farmacista in ambito ospedaliero con una profonda passione per la divulgazione scientifica.

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