I farmaci miorilassanti sono un gruppo eterogeneo di molecole che agisce a livello della muscolatura scheletrica e di quella liscia determinandone il rilassamento. Trovano impiego in ambito neurologico, reumatologico e ortopedico, portando ad un miglioramento dei segni clinici da pochi giorni a diverse settimane di utilizzo.
CLASSIFICAZIONE:
La classificazione tiene conto del sito d’azione e ci consente di suddividerli in tre gruppi:
1. Miorilassanti ad azione centrale: agiscono direttamente sul Sistema Nervoso Centrale
2. Miorilassanti ad azione periferica: agiscono direttamente sul Sistema Nervoso Periferico
3. Miorilassanti ad azione diretta: agiscono a livello del muscolo stesso.
Il rilasciamento muscolare può infatti avvenire a diversi livelli: lungo le vie del sistema nervoso centrale, a livello dei nervi somatici, sul recettore colinergico nicotinico fino alla fibrocellula muscolare.
1. MIORILASSANTI AD AZIONE CENTRALE:
Questo gruppo comprende farmaci che agiscono a livello della corteccia cerebrale, del tronco encefalico o del midollo spinale dove esercitano un’azione sedativa che si ripercuote su tutto l’organismo e che deriva dalla depressione dei riflessi mono e polisinaptici Vediamo i principali rappresentanti di questa categoria:
DIAZEPAM: ha un’azione facilitatoria sulla trasmissione gabaergica, la sede di riduzione della spasticità è per lo più localizzata a livello del midollo spinale. È utilizzato per ridurre spasmi muscolari di diversa origine.
EPERISONE: ha una duplice azione, inibisce da una parte l’attività dei gamma motoneuroni spinali, dall’altra aumenta il flusso ematico nelle aree caratterizzate da ipertono muscolare, evitando che la compressione dei vasi sanguigni porti al rilascio di composti nocicettivi.
TIOCOLCHICOSIDE: agisce a livello sovraspinale, con attività agonista sui recettori gabaergici e glicinergici.
Malattia di Parkinson, lombo-sciatalgie acute e croniche, nevralgie di varia natura sono le principali indicazioni.
TIZANIDINA: agisce a livello spinale mediante un’azione agonista sui recettori alfa2 adrenergici,con
conseguente riduzione della liberazione sinaptica di aminoacidi eccitatori. La tizanidina mostraun’inibizione preferenziale dei riflessi polisinaptici e ha una durata breve con scomparsa degli effetti dopo circa sei ore.
BACLOFENE: come il diazepam, di cui è derivato, stimola la trasmissione gabaergica e inibisce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori. Viene utilizzato per la distonia, legata all’inadeguata liberazione del neurotrasmettitore inibitorio GABA. La via di somministrazione più utilizzata è quellaorale
2. MIORILASSANTI AD AZIONE PERIFERICA: BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI
I miorilassanti che agiscono sul sistema nervoso periferico interagiscono con il recettore nicotinico dell’acetilcolina, di cui mimano le caratteristiche strutturali sono utilizzati in anestesiologia per facilitare l’intubazione endotracheale, nella ventilazione meccanica e durante le operazioni chirurgiche maggiori.
I meccanismi attraverso cui bloccano la funzione neuromuscolare, determinando il rilasciamento della muscolatura sono essenzialmente di due tipi:
– Competizione con l’acetilcolina (BLOCCANTI NON DEPOLARIZZANTI): PANCURONIO, ROCURONIO, VECURONIO
– Meccanismo di tipo depolarizzante: SUCCINILCOLINA.
Le caratteristiche che li accomunano sono di natura strutturale (pensiamo alla succinilcolina costituita da due molecole di acetilcolina) e chimica: tutti i farmaci sono polari e la loro scarsa liposolubilità li rende incapaci di attraversare le membrane biologiche e risultano inattivi se somministrati per via orale.
BLOCCANTI NON DEPOLARIZZANTI:
Si comportano da antagonisti competitivi sul recettore nicotinico per l’acetilcolina impedendo che il neurotrasmettitore endogeno si leghi e determini il potenziale d’azione. Hanno struttura chimica e durata d’azione diversa. Vediamo i principali:
VECURONIO e ROCURONIO: hanno struttura steroidea e durata d’azione intermedia. Sono utilizzati nella pratica clinica e vengono eliminati per biliare o metabolismo epatico.
ATRACURIO E CISATRACURIO: miorilassanti a struttura isochinolinica e durata d’azione intermedia. Il cisatracurio trova largo impiego nella pratica clinica poiché presenta meno effetti collaterali dell’atracurio, come il rilascio di istamina dai tessuti.
Data la natura competitiva del blocco, esso può essere rimosso aumentando la concentrazione nello spazio sinaptico del neurotrasmettitore, somministrando inibitori dell’acetilcolinesterasi (neostigmina)
BLOCCANTI DEPOLARIZZANTI: SUCCINILCOLINA
La succinilcolina, rappresentante di questa classe di farmaci, è l’unico miorilassante depolarizzante ad essere utilizzato nella pratica clinica. Gli effetti a livello della giunzione neuromuscolare sono pressocchè identici a quelli dell’agonista endogeno, rispetto al quale però ha una durata d’azione superiore. L’enzima responsabile della sua degradazione è la pseudocolinesterasi plasmatica, che degrada la succinilcolina diffusa dalla placca motrice. In alcune condizioni patologiche (insufficienza epatica) o a causa di difetti genetici, la pseudocolinesterasi non opera allo stesso modo, determinando un aumento del blocco
neuromuscolare indotto dalla succinilcolina. Effetti avversi:
-pazienti con ustioni, traumi o danni nervosi, rispondono alla succinilcolina con una eccessiva liberazione di potassio. L’iperkaliemia è talvolta responsabile di arresto cardiaco.
– aumento della pressione endoculare
-aumento della pressione endogastrica (più frequente in soggetti con alterazioni dello svuotamento gastrico, diabetici etc)
-ipertermia maligna: condizione genetica che comporta un pericoloso innalzamento della temperatura corporea e che si verifica come conseguenza di una o più esposizioni del soggetto predisposto ad anestetici volatili e succinilcolina
-dolore muscolare: comune nel postoperatorio di pazienti che sono stati trattati con succinilcolina
3. MIORILASSANTI AD AZIONE DIRETTA: DANTROLENE
il meccanismo d’azione del dantrolene è diverso da quelli visti in precedenza, essendo caratterizzato da un’azione diretta sulla fibrocellula muscolare. Alla base della contrazione muscolare vi è il rilascio del calcio dal reticolo sarcoplasmatico attraverso i canali del calcio chiamati canali del recettore per la rianodina. Il dantrolene, legandosi al canale per la rianodina, interferisce con il rilascio di calcio, inibendo la contrazione muscolare. I principali effetti indesiderati sono la sedazione e la debolezza muscolare. Viene utilizzato
anche nel trattamento dell’ipertermia maligna.
