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Esercizio fisico e malattie croniche: il paziente diabetico.

Diabete

Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia), dovuta ad un’alterata quantità o funzione dell’insulina.

Attualmente, la comunità medico-scientifica riconosce l’esistenza di 4 grandi tipologie di diabete mellito: diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, diabete di tipo MODY 2 e il diabete gestazionale.

Nel mondo, 170 milioni di persone ne sono affetti e circa 3 milioni di persone solo in Italia. 

Diabete di tipo 1

Il diabete di tipo 1 è il cosiddetto diabete insulino-dipendente, ed è una malattia autoimmune. La patogenesi è di tipo multifattoriale, sicuramente vi è l’interazione tra fattori genetici ed ambientali.

Generalmente colpisce le persone in giovane età e circa il 50% dei casi viene diagnosticato prima dei 15 anni.

Diabete di tipo 2

Il diabete di tipo 2, non insulino-dipendente, colpisce gli adulti e gli anziani. I soggetti a rischio sono persone con scarsissima abitudine al movimento e alimentazione errata. Anche il diabete di tipo 2 presenta alcune predisposizione genetiche, ma queste devono essere innescate da alcuni fattori concomitanti, assunzione di calorie in eccesso, obesità e mancanza di attività fisica. Nel diabete di tipo il deficit principale è legato allo sviluppo di insulino-resistenza. L’insulino resistenza può coinvolgere più organi e tessuti, ad esempio, fegato, muscolo scheletrico e tessuto adiposo.

Nel tempo ci sarà una situazione di compenso all’insulino-resistenza ed è rappresentato dall’iperinsulinemia, la cellula aumenta la produzione di insulina per permettere una normale omeostasi glicemica. Nel tempo si verifica una perdita di questa capacità compensatoria con riduzione della prima fase di secrezione insulinica postprandiale e una ridotta tolleranza ai carboidrati. I pazienti con diabete di tipo 2 tuttavia, differentemente dal diabete di tipo 1, conservano circa il 50% della loro massa di beta cellule.

Diabete di tipo MODY 2 (Maturity Onset Diabetes in the Young)

Questa tipologia di diabete, non insulino dipendente, appare in età giovanile. Pur essendo un diabete di tipo 2 (generalmente appare intorno ai 40 anni), colpisce giovani sotto i 30 anni, obesi e con predisposizione genetica.  Questa tipologia di diabete è vista essere attribuita ad una carenza di glucochinasi (enzima del metabolismo del glucosio).

La glucochinasi

La glucochinasi è un enzima presente, nel fegato, intestino e cervello. Questa proteina è in grado di rilevare la glicemia all’intero del nostro corpo. Infatti, la glucochinasi si lega al glucosio solo quando questo è elevato nel sangue, abbassando la concentrazione di glucosio in circolo. Quindi si può osservare come l’insulina agisca andando a stimolare la sintesi di grandi quantità di glucochinasi dagli epatociti del fegato, che a sua volta avvia la glicogenosintesi che consente l’immagazzinamento del glucosio nel fegato eliminandolo dal circolo ematico. Detto questo, nel diabete MODY 2, essendo la glucochinasi carente, la secrezione di insulina conseguente ad un’alta glicemia, è tardiva e quindi quantitativamente insufficiente.

Diabete gestazionale

Il diabete gestazionale è un’intolleranza al glucosio che si manifesta per la prima volta durante la gravidanza. Le donne che presentano questa patologia corrono il serio rischio di sviluppare un vero e proprio diabete di tipo 2 dopo la gravidanza. È di fondamentale importanza mantenere un controllo metabolico ottimale prima del concepimento per ridurre il rischio di malformazioni congenite del nascituro.

Vi sono dei rischi materni e fetali della gravidanza in donne diabetiche.

Rischi materni:

  • Peggioramento del controolo metabolico
  • Progressione delle complicanze microvascolari
  • Complicanze macrovascolari
  • Aumento rischio infezioni vie urinarie
  • Aumentato ricorso al parto cesareo.

Rischi fetali:

  • Aumento tasso di mortalità alla nascita
  • Aumento rischio di malformazioni congenite (spina bifida, anomalie cardiache)
  • Aumento delle complicanze neonatali
  • Aumentato rischio di sviluppare diabete.

Esercizi fisico e diabete

Come può l’esercizio fisico venire incontro e aiutare il paziente diabetico?

Recentemente è stato ipotizzato come, attraverso la contrazione muscolare, c’è attivazione dell’ AMPK che determina un aumento della captazione del glucosio ed un aumento dell’ossidazione degli acidi grassi per sopperire al surplus di lavoro energetico richiesto dai muscoli. La contrazione muscolare attraverso l’attivazione dell’AMPK permette la traslocazione dei GLUT-4 e la loro esternalizzazione sulla memabrana cellulare. L’effetto della contrazione muscolare sulla traslocazione dei GLUT-4 è massima quando si addiziona con l’effetto di alte concentrazioni di insulina. 

Il muscolo durante l’esercizio fisico non necessita di molta insulina per far entrare glucosio nelle cellule, i bassi livelli di insulina non influiscono negativamente sull’utilizzazione del glucosio da parte delle cellule muscolari.

Nel muscolo il trasporto del glucosio attraverso la membrana cellulare avviene per mezzo di un processo che non necessita di energia e che utilizza una proteina vettrice denominata GLUT-4. Recenti ricerche hanno dimostrati che anche con poca insulina la contrazione muscolare durante l’esercizio fisico aumenta la quantità e l’attività dei GLUT-4.

In alcuni casi e situazioni, alcune cellule del nostro corpo possono assumente glucosio senza la presenza di insulina. 

Quando i muscoli si contraggono sono rilasciati ioni calcio e quest’ultimi stimolano i recettori GLUT-4 delle cellule muscolari attivandoli.

L’esercizio fisico permette alle cellule di utilizzare glucosio senza la presenza di insulina, diminuendo i livelli di glucosio nel sangue.

Dopo diverse settimana dove si sottopone il corpo ad esercizio fisico, insorgono adattamenti tali da condurre l’organismo ad una aumentata capacità di generare molecole di ATP.

Esercizio fisico e diabete

Il paziente diabetico è un paziente dove bisogna utilizzare massima attenzione e accortezza, essere sempre vigili e presenti per tutta la durata della seduta di allenamento e anche nel post. Soprattutto se insulino-dipendenti, ad esempio è consigliabile evitare i luoghi isolati e svolgere attività fisica con persone che, in caso di ipoglicemia, sappia come intervenire.

In primo luogo è importante iniziare l’attività fisica almeno due ore dopo il pasto con un’alimentazione conforme alla patologia e che comprenda un’adeguata quantità di carboidrati e pochi grassi.

Regolare la dose del farmaco che si va ad utilizzare in base alla tipologia di attività fisica, è importante e necessario un confronto costante medico-farmacista-chinesiologo. Ad esempio se l’attività fisica è leggera (camminare o andare in bicicletta per 30 minuti) non è necessario una variazione del dosaggio dei farmaci, al contrario, se l’esercizio fisico che si pratica è moderato o intenso è necessario andare a dimezzare la dose (sulfanilurea o glinide). Nel caso in cui si assuma metformina o acarbose non è necessaria alcuna modificazione del dosaggio.

Controllare la glicemia prima dell’esercizio fisico. È necessario controllare la glicemia per capire le condizioni di salute della persona che abbiamo di fronte. Con una glicemia minore di 50, siamo in ipoglicemia, è consigliabile assumere zucchero (3 zollette),aspettare un’ora e riprovare. Se invece la glicemia è compresa tra 50 e 100 è necessario fare uno spuntino con un pacchetto di cracker o con 2 frutti prima di iniziare l’esercizio. Al contrare con una glicemia tra 250 e 300 è sconsigliata qualsiasi  tipologia di attività  fisica. Una condizione simile è indice di uno stato di scompenso e malessere, in questo caso si consiglia di contattare subito un diabetologo. Con glicemia a 200 è importante andare a controllare anche la presenza di chetoni.

Come anticipato, il cliente, deve essere controllato anche post esercizio fisico. Il metabolismo continua a lavorare anche dopo la fine dell’esercizio e per compenso allo stress a cui il corpo è stato sottoposto, in base alla tipologia di attività fisica, ci sarà una riposta ormonale differente, come ad esempio possiamo trovarci dopo un’ora dalla fine di attività fisica in presenza di ipoglicemia e quindi bisogna andare immediatamente a correggere l’eventuale risposta.

L’insulina comporta un rischio maggiore di ipoglicemia ed è richiesto un maggior controllo nello svolgere attività fisica. L’insulina del pasto che precede l’attività fisica deve essere adeguata all’attività che si intende compiere, ad esempio, prima dell’attività bisognerebbe utilizzare insulina di tipo rapido e la dose di insulina deve essere ridotta in relazione a:

  • Dose e tipo di farmaco
  • Dieta e tipo di esercizio
  • Valori di glicemia pre/post esercizio

Anomalie glicemiche prima e dopo esercizio fisico

Ipo-glicemia pre-esercizio:

i livelli di glicemia devono essere sempre monitorati prima di ogni esercizio fisico, prevenendo eventuali ipo-glicemie, sulla base di quanto sarà lungo ed intenso l’esercizio e al tipo di farmaco utilizzato dal paziente. Ad esempio, se svolgiamo esercizio di breve e bassa intensità (bici stazionaria, cammino sul treadmill  <30min) e la glicemia è inferiore a 100 mg/dl sarà sufficiente consumare circa 10-15 gr di carboidrati prima dell’attività. Se la glicemia è più alta di 100 mg/dl non ci sarà bisogno di assumere carboidrati.

In presenza di media durata e intensità (jogging 30-60 min) e con glicemia inferiore a 100 mg/dl sarà sufficiente consumare circa 30-45 gr di carboidrati, a differenza della bassa intensità e durata, se la glicemia è tra 100 e 180 mg/dl, bisognerà assumere circa 15 gr di carboidrati.

Con tipologie di esercizio di lunga durata e media intensità (cicloturismo 60 min), con glicemia 100 mg/dl consumare circa 45 g, con glicemia tra 100 e 180 mg/dl, consumare 15 gr di carboidrati, in caso di corse di lunga durata prevenire le ipoglicemia con 15 gr di carboidrati ogni 30 min.

Iper-glicemia pre-esercizio:

se la glicemia è superiore a 250 mg/dl, bisogna controllare se vi è la presenza di chetoni nelle urine. In ogni caso è consigliabile posticipare la seduta di allenamento. I soggetti che utilizzano farmaci come parte del trattamento, dovrebbe essere valutati per determinare se i tempi e il dosaggio del farmaco consentono all’esercizio di avere effetti positivi sulla glicemia.

Ipo-glicemia post-esercizio:

sarà più facile che un soggetto possa trovarsi di fronte ad una situazione di ipo-glicemia post esercizio (<70), piuttosto che durante l’allenamento, dato che il corpo tenderà a ristabilire il glicogeno muscolare utilizzando il glucosio sanguingno. Sarà quindi necessario un controllo sistematico della glicemia nelle ore successive all’allenamento per capire l’andamento della glicemia.

Iper-glicemia post-esercizio:

casi molto rari ma nei diabetici poco controllati, i livelli di insulina possono essere troppo bassi, e questo comporta che l’esercizio fisico incrementi gli ormoni controregolatori. Questa condizione porta ad un incremento della produzione di glucosio dal fegato, andando ad incrementare il rilascio di FFA  (acidi grassi liberi) dal tessuto adiposo e riducendo l’utilizzo di glucosio da parte del muscolo. Come risultato avremo quello di vedere un aumentato livello di glucosio durante e dopo l’esercizio. Inoltre con esercizi ad alta intensità si può provocare iper-glicemia reattiva, quindi sarà necessario ridurre la durata e l’intensità.

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